Информация для специалистов.
Клиническая офтальмология. Первичная глаукома. Primary glaucoma.
Раздел международного офтальмологического портала Орган зрения organum-visus.ru.
The International Ophthalmic portal organum-visus.ru.
Домашняя версия компьютерной кампиметрии в мониторинге поля зрения больных глаукомой.
Нестеров А. П., Егоров Е. А., Романова Т. Б., Алябьева Ж. Ю., Смирнова Е. В.
Российский государственный медицинский университет, Российская академия медицинских наук, г. Москва, Россия.
(1) Грант Президента Российской Федерации для государственной поддержки ведущей научной школы Российской Федерации НШ-3662.2006.7
Компьютерная кампиметрия - метод исследования поля зрения с помощью персонального компьютера - играет значительную роль во всех звеньях диспансеризации больных глаукомой [1, 2].
Информационно-вычислительный комплекс «Кампи» (ИВК «Кампи») разработан с участием кафедры глазных болезней лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, академической группы А.П. Нестерова РАМН и Московского глаукомного центра на базе 15 ГКБ им. О. М. Филатова г. Москвы. Имеется положительный опыт использования ИВК «Кампи» в поликлинических и стационарных условиях [2, 3, 4].
В свете изменения концепции диспансеризации больных глаукомой (создание четырехзвеньевой системы с включением семейного звена) [1, 2] авторы выполнили пилотное исследование применения домашней версии компьютерной кампиметрии у больных с различными стадиями глаукомы.
Для исследования поля зрения на дому выбран пороговый тест «83 точки» и проведено обучение 15 пациентов установке на компьютер домашней версии ИВК «Кампи» и исследованию поля зрения с ее помощью.
Перед пациентами ставили задачу выполнения кампиметрии ежемесячно в течение 6 месяцев с контролем поля зрения в поликлинических условиях раз в 3 месяца. Из 15 пациентов - 11 человек смогли принять участие в работе, справившись с исследованием поля зрения на дому.
Требования к персональному компьютеру и монитору описаны нами ранее [3, 4].
Исследование проводится самостоятельно или с помощью родственников, в темном помещении. Пациент удобно располагается на стуле со спинкой. Расстояние от глаз до экрана монитора – 33 см. Исследование поля зрения необходимо начинать с лучше видящего глаза. Не участвующий в исследовании глаз закрывается повязкой. Пациенты, читающие в очках, одевают их поверх повязки. В процессе исследования поля зрения пациент реагирует на появление светлого стимула на темном фоне нажатием клавиши клавиатуры.
Предварительная оценка результатов исследования пациентом проводится по рисунку в «серой шкале». Более темными оттенками представлены зоны с низкой светочувствительностью, а более светлыми – с более высокой (лучшей) светочувствительностью. Чем светлее рисунок, тем лучше состояние поля зрения.
Для врача пациент распечатывает данные по каждому исследованию в серой шкале и светочувствительность в децибелах.
Нами проведен анализ стабильности результатов повторных исследований, количества ошибок (контроль фиксации и ложно позитивные ошибки), зависимости светочувствительности сетчатки по данным компьютерной кампиметрии от уровня внутриглазного давления (ВГД). Кроме того, обобщены результаты заполнения пациентами анкеты (Рис. 1а, 1б), содержавшей вопросы по анамнезу, удобству применения ИВК «Кампи» и оценку целесообразности проверки поля зрения на дому.
А.
Б.
Рис. 1 А, Б. Анкета пациента.
Данные исследования на ИВК «Кампи» (Рис. 2) включают показатели светочувствительности - средние по всему центральному полю зрения (показатель «сфера») и поквадрантные, результаты проверки правильности фиксации взора по слепому пятну (показатель «проверка») и внимания пациента – ложноположительные ошибки (показатель «коэффициент стабильности»), позволяющие оценить достоверность исследования (не более 30% ошибок по каждой из проверок).
Рис. 2. Бланк кампиметрии.
Для анализа нами отобраны данные достоверных исследований. Почти у половины пациентов (5 из 11) в процессе динамического наблюдения отмечали стабильность поквадрантной светочувствительности – I группа, а именно расположения лучшего и худшего квадранта центрального поля зрения.
У другой половины (5 из 11 пациентов) – II группа - не было стабильности от исследования к исследованию. У одной пациентки по данным исследования глаза "попали" в разные группы. Достоверность определяли с помощью парного и непарного критериев Стъюдента.
По данным 43 исследований (суммарные исследования поля зрения за полгода) в I группе (со стабильной поквадрантной светочувствительностью) разница светочувствительности между лучшим (42,4 + 0,51 Дб) и худшим (36,4 + 0,74 Дб) квадрантом достоверная (Р=0,007), причем имелась зависимость светочувствительности сетчатки от уровня ВГД: более тесная для худшего квадранта (r = –0,47), чем для лучшего (r= –0,38).
Во II группе пациентов (с отсутствием стабильности поквадрантной светочувствительности) проведен анализ зависимости средней светочувствительности по всему полю зрения (показатель «сфера») лучшего и худшего глаза от уровня ВГД – 21 исследование. Разница исследуемых показателей лучших (40,2 + 0,84 Дб) и худших (37,1 + 1,11 Дб) глаз достоверная (Р=0, 007). Не отмечено существенной зависимости светочувствительности от уровня ВГД как для лучших, так и для худших глаз (r1 = 0,24 и r2 = –0,1, соответственно).
Проведенный анализ показал, что у пациентов со стабильными результатами повторных исследований данные домашнего мониторинга поля зрения могут быть использованы для оценки соответствия имеющегося уровня ВГД целевому.
Для выяснения причин нестабильности данных кампиметрии у II группы пациентов (39 исследований) мы сравнили суммарную светочувствительность и данные проверок фиксации и контроля внимания пациентов в двух исследуемых группах. Различия в суммарной светочувствительности практически отсутствовали (Р= 0,84). Процент ошибок по контролю фиксации в I группе (11,6 + 3,34 %) оказался в два раза меньше и достоверно отличался (Р= 0,04) от аналогичного показателя во II группе (24,3 + 5,11 %). Различия по проценту ложно-положительных ошибок (коэффициент стабильности) были не достоверным (Р= 0,09): 1,3 + 0,31 % для I группы и 4,8 + 2,06 % для II группы. Следовательно, несмотря на то, что процент ошибок по контролю фиксации во второй группе не превышал 30% (традиционно принятый уровень достоверности результатов в компьютерной периметрии), результаты компьютерной кампиметрии у этих пациентов не позволяют надежно отслеживать соответствие уровня внутриглазного давления целевому. Для выполнения этой задачи процент ошибок по контролю фиксации взора пациента не должен превышать 15%.
Для анализа эффекта обучаемости пациентов при повторных исследованиях авторы выполнили сравнение светочувствительности и данных проверок фиксации и контроля внимания пациентов при первом и последнем тестировании поля зрения.
В среднем по всей группе достоверных различий по уровню светочувствительности сетчатки, внимания и фиксации взора пациента не установлено, так же, как и при анализе данных исследований в I группе. В то же время, во II группе (с отсутствием стабильности поквадрантной светочувствительности) фиксация взора при последнем тесте была даже хуже, чем при первом (Р=0, 032), что говорит об отсутствии эффекта обучения у пациентов данной группы.
Таким образом, следует вывод о необходимости тщательного объяснения пациенту методики исследования и проверки правильности ее проведения, особенно у пациентов с процентом ошибок по проверке контроля фиксации взора более 15% или с отсутствием стабильности поквадрантной светочувствительности по результатам компьютерной кампиметрии на дому в динамике.
Анализ анкет наших пациентов показал, что:
- имеют представление о значении исследования поля зрения при глаукоме 8 из 11 человек;
- с компьютером в обычной жизни работают 5 из 11 человек;
- 9 пациентам исследовать поле зрения помогали родственники, 2 выполняли исследование самостоятельно;
- легко установили программу по кампиметрии на домашний компьютер 9 из 11 пациентов, у 2 – были затруднения из-за сбоев в работе компьютера;
- периодичность исследования у большинства пациентов (8 человек) – составляла раз в две недели, у 3 – раз в месяц;
- большинство (8 пациентов из 11) не уставали при исследовании;
- редкое звучание звукового сигнала, говорящее об ошибках в исследовании, отмечали 9 из 11 человек, у 2 – в компьютере не было звуковой карты;
- все 11 человек посчитали целесообразным исследование поля зрения на дому;
- 10 из 11 человек были согласны приобрести программу домашней кампиметрии для постоянного использования.
Таким образом, большинство обследуемых пациентов информированы о необходимости исследования поля зрения при глаукоме и считают целесообразным домашнее исследование поля зрения. При достаточном уровне владения компьютером эта процедура не представляет трудности. Тем же пациентам, кому сложно установить программу, необходима консультация программиста.
Кампиметрию легче и правильнее проводить с помощью родственников.
Основное затруднение для пациентов представляет подбор подставки для подбородка и определение расстояния до экрана монитора.
Проведенное пилотное исследование, позволяет сделать выводы для будущего широкого внедрения в офтальмологическую практику семейного звена диспансеризации больных глаукомой:
1. Пациент должен быть хорошо информирован о значении исследования поля зрения при глаукоме.
2. Врач должен провести обучение проведению кампиметрического исследования больного глаукомой, желающего установить программу по кампиметрии на дому.
3. При использовании результатов компьютерной кампиметрии для оценки соответствия уровня внутриглазного давления целевому процент ошибок по контролю фиксации взора пациента не должен превышать 15%.
4. Пациент или родственник, помогающий в проведении компьютерной кампиметрии должен ознакомиться с требованиями к домашнему компьютеру и правилам установки программы на компьютер.
5. В комплект к программе по домашней кампиметрии на компакт-диске должны входить также стандартный лицевой установ, линейка на 33 см для измерения расстояния до экрана монитора, окклюзирующая повязка для неисследуемого глаза.
6. При затруднениях по установке программы на домашний компьютер, сбоях в работе программы или сложностях при проведении исследования к пациенту на дом должны быть готовы выехать и помочь в решении создавшихся проблем программист и врач.
Литература:
1. Нестеров А. П. Первичная открытоугольная глаукома: диагностика и мониторинг// Материалы III Всероссийской школы офтальмолога – М., 2004. – С. 10—15.
2. Нестеров А. П., Егоров Е. А. Глаукома: спорные проблемы, возможности консенсуса// VIII съезд офтальмологов России. Тезисы докладов. Москва , 1 – 4 июня 2005 г., С. 142— 143.
3. Нестеров А. П., Романова Т. Б., Алябьева Ж. Ю., Лактионов А. В. Новый метод компьютерной кампиметрии в практике офтальмолога// Клиническая офтальмология. – 2003. – Т. 4. – № 2. – С. 63—67.
4. Нестеров А. П., Романова Т. Б., Алябьева Ж. Ю., Чернякова Т. В.. Егоров А. Е. Мониторинг поля зрения – основное звено диспансеризации больных глаукомой// Материалы V Всероссийской школы офтальмолога – М., 2006. – С. 178—187.
Полный текст опубликован в Сборнике научных трудов VI Всероссийской школы офтальмолога, 2007г.
Глаукома, диагностика глаукомы, диспансеризация глаукомы, лечение глаукомы, факторы риска глаукомы. Компьютерная кампиметрия, исследование поля зрения в домашних условиях. Качество жизни при глаукоме.
Дополнительная информация.
В разделе Клиническая офтальмология Первичная глаукома Primary glaucoma портала Орган зрения публикуется информация о заболеваниях и травмах глаза и орбиты, а так же другие материалы о глазных болезнях и зрительном анализаторе. Раздел посвящен профилактике болезней глаза, эпидемиологии, диагностике, лечению, диспансерному наблюдению глазной патологии у взрослых и детей. На страницах офтальмологического портала Орган зрения может появится и Ваша информация по соответствующей тематике. Будем признательны за конструктивную критику и благодарны за понимание и поддержку.
Внимание! Данная информация предназначена исключительно для ознакомления. Любое применение опубликованного материала возможно только после консультации со специалистом.
Голубев Сергей Юрьевич